שאלון רפואי והצהרת בריאות

השאלון הוא סודי בהחלט ומשמש את צוות הקליניקה בלבד.

הוראות: אנא ענה/י על השאלון ע"י סימון במקום המתאים בלבד.

  במידה וענית תשובה חיובית, אנא פרט/י ככל הניתן במקום המיועד לכך